Форма о нежелательном явлении


* - поля, обязательные для заполнения
Сообщение: *

Информация о пациенте

ФИО: *
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): *
Пол: *
Вес (кг):
Рост (см):
Лечение:
Адрес:
Телефон:
Email: *

Информация о назначившем лечение

Источник (врач, работник аптеки, самостоятельный прием, другое): *
ФИО:
Адрес:
Телефон:
Email:

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата: *
Показания для назначения данного препарата: *
Путь введения:
Суточная доза:
Срок годности препарата:
Серия:
Дата начала приема препарата:
Дата прекращения приема препарата:
Информация о производителе:

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы: *
(головная боль, зуд, кожная сыпь, тошнота, т.п.)
Дата начала НЯ:
Дата окончания НЯ:
Исход НЯ:
Принятые меры:
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НЯ, проведенной терапии, исследованиях:

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)

Название препарата:
Показания для назначения:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания:
Вредные привычки:
Аллергические реакции на прием лекарств:
 
ПОЛУЧЕНО РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА «Римантадин ТАБЛЕТКИ 50 МГ»

 Министерством здравоохранения Российской Федерации зарегистрирован лекарственный препарат «Римантадин таблетки 50 мг» производства АО «Усолье-Сибирский химфарм завод», регистрационное удостоверение № ЛП-004455. Римантадин - противовирусное средство,...

Читать полностью